ΑΙΤΗΣΗ / ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ – ΕΙΔΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΧΟΡΗΓΙΩΝ ΚΑΙ ΕΝΙΣΧΥΣΕΩΝ
ΜΕΛΩΝ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ ΥΠΟΤΡΟΦΩΝ 2017/2018

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ / ΚΑΛΛΙΤΕΧΝΙΚΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗ

Παρακαλούμε να συμπληρώνετε με κεφαλαία
(εκτός των συγκεκριμένων πεδίων που υποδηλώνεται κάτι διαφορετικό)


Α. ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ

 

Επώνυμο:
Σε περίπτωση διπλών επωνύμων αυτά θα αναγράφονται χωρίς κενό, με μία παύλα μεταξύ τους.
Όνομα:
Σε περίπτωση διπλών ονομάτων αυτά θα αναγράφονται χωρίς κενό, με μία παύλα μεταξύ τους.
Τόπος Γέννησης:
Ημερομηνία Γέννησης:  (ΗΗ/ΜΜ/ΕΕΕΕ)
Ηλικία:               

Ιθαγένεια:
Εθνικότητα:

Αρ. Αστυνομικής Ταυτότητας ή Διαβατηρίου:   Συμπληρώστε το πεδίο αυτό χωρίς ενδιάμεσα κενά. Σημειώστε τον αριθμό που θα αναγράψετε για να ανακτήσετε με αυτόν τα αποτελέσματα.

Φύλο:
Επάγγελμα:
Ιδιότητα:
Επώνυμο πατέρα:
Όνομα πατέρα:
Επώνυμο μητέρας:
Όνομα μητέρας:

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΜΟΝΙΜΗΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ
(Τα πεδία της διεύθυνσης να συμπληρωθούν με πεζοκεφαλαία [όχι μόνο κεφαλαίους χαρακτήρες]).

Οδός & αριθμός:
T.K.: Πόλη:

Τηλέφωνα επικοινωνίας υποψήφιου
(Εάν πρόκειται για αριθμό τηλεφώνου εκτός Ελλάδος, παρακαλείσθε να αναγράψετε τον κωδικό της χώρας).

Σταθερό:Κινητό:

E-mail υποψήφιου:

Χώρα:
(Συμπληρώστε οπωσδήποτε την χώρα. Επιλέξτε μία μόνο χώρα)


Πότε λάβατε υποτροφία από το Ίδρυμα και για τι επίπεδο σπουδών:

Έχετε λάβει άλλη χορηγία στο Ειδικό Πρόγραμμα του Συνδέσμου Υποτρόφων και πότε:


B. ΕΠΙΔΙΩΚΟΜΕΝΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗ

 


Γνωστικό πεδίο:
(Συμπληρώστε οπωσδήποτε το γνωστικό πεδίο)

Επιδιωκόμενη εκδήλωση:

Τίτλος Συνεδρίου/Καλλιτεχνικής εκδήλωσης:
(Συμπληρώστε με πεζοκεφαλαία [όχι μόνο κεφαλαίους χαρακτήρες])

Συμμετέχοντα Μέλη Συνδέσμου Υποτρόφων:
(Συμπληρώστε με πεζοκεφαλαία [όχι μόνο κεφαλαίους χαρακτήρες])

Φορείς διοργάνωσης:

Πόλη και χώρος διεξαγωγής:

Χώρα διεξαγωγής:

Χρονική διάρκεια:

Ημερομηνία έναρξης:
(ΗΗ/ΜΜ/ΕΕΕΕ)

Ημερομηνία λήξης:
(ΗΗ/ΜΜ/ΕΕΕΕ)

Συνολικός προϋπολογισμός εκδήλωσης:
(Χρησιμοποιήστε ακέραιους αριθμούς, όχι δεκαδικούς και χωρίς διαχωριστικό για τις χιλιάδες)

Αιτούμενο ποσό από το Ίδρυμα:
(Χρησιμοποιήστε ακέραιους αριθμούς, όχι δεκαδικούς και χωρίς διαχωριστικό για τις χιλιάδες)
Προσοχή! Το αιτούμενο ποσό από το Ίδρυμα δεν μπορεί να υπερβαίνει το συνολικό κόστος.
Νόμισμα:

Ενίσχυση από άλλες πηγές:
(Συμπληρώστε ΝΑΙ/ΟΧΙ και ανάλογα το ποσό.)



Γ. ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

 

Ο κάτωθι υπογράφων γνωρίζοντας τις νόμιμες συνέπειες δηλώνω υπεύθυνα ότι:

1. Έχω λάβει πλήρη γνώση του συνόλου των όρων της Προκήρυξης του Ειδικού Προγράμματος Χορηγιών και Ενισχύσεων Μελών Συνδέσμου Υποτρόφων για το ακαδημαϊκό έτος 2017/2018. Ως εκ τούτου η υποβολή της παρούσας αίτησης, συνεπάγεται τη ρητή και ανεπιφύλακτη αποδοχή του συνόλου αυτών. Επίσης, σε περίπτωση έγκρισης της παρούσας αίτησης, στο πρόγραμμα και πρακτικά του συνεδρίου ή στα ενημερωτικά έντυπα της εκδήλωσης θα αναφέρεται ρητώς η χορηγία του Ιδρύματος.

2. Πληρώ όλες τις προϋποθέσεις που αναφέρονται στην Προκήρυξη για την υποβολή της παρούσας αίτησης.

3. Την παρούσα αίτηση αποστέλλω μαζί με όλα τα δικαιολογητικά που αναφέρονται στην Προκήρυξη με συστημένη ταχυδρομική επιστολή, στη διεύθυνση ΑΡΙΟΝΑ ΕΛΛΑΣ Α.Ε., Αισχίνου 4, 105 58 Αθήνα, και εντός της ορισθείσας από την Προκήρυξη καταληκτικής προθεσμίας, ήτοι έως και τις 31/3/2017 (λαμβάνεται υπόψη η ημερομηνία που αναγράφεται στη σφραγίδα Ταχυδρομείου).

4. α. Δεν εκκρεμεί ποινική δίωξη σε βάρος μου.
    Σε αντίθετη περίπτωση παρακαλούμε αναφέρατε εδώ στοιχεία:

      β. Δεν έχω καταδικαστεί για ποινικό αδίκημα.
    Σε αντίθετη περίπτωση παρακαλούμε αναφέρατε εδώ στοιχεία:
***

5. Όλα τα στοιχεία που αναφέρω στην παρούσα ΑΙΤΗΣΗ-ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ είναι αληθή και θα προσκομίσω κάθε στοιχείο ή δικαιολογητικό που θα μου ζητηθεί προς επιβεβαίωσή τους.

Σε περίπτωση ψευδών ή ανακριβών δηλώσεων, γνωρίζω και ρητά αποδέχομαι ότι η αίτηση αποσύρεται από τη διαδικασία αξιολόγησης.

Αποδέχομαι και δίνω τη συγκατάθεσή μου στην ΑΡΙΟΝΑ ΕΛΛΑΣ Α.Ε. όπως, υπό τους όρους της ισχύουσας νομοθεσίας περί προστασίας του Ατόμου από την Επεξεργασία Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα, διατηρεί σε αρχείο και επεξεργάζεται τα δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα, που περιλαμβάνονται στην παρούσα Αίτηση-Υπεύθυνη Δήλωση, τα συνυποβαλλόμενα με αυτήν έγγραφα και τυχόν άλλα έγγραφα και στοιχεία που υποβάλλω από καιρό σε καιρό, με σκοπό την εκπλήρωση των υποχρεώσεών της στα πλαίσια της χορήγησης της αιτηθείσας επιχορήγησης, ενδεικτικά αναφερομένων της αξιολόγησης των υποψηφιοτήτων, της δημιουργίας στατιστικών πινάκων και κάθε άλλης συναφούς πράξης. Αναγνωρίζω ότι αποδέκτες των δεδομένων θα είναι το Ίδρυμα Ωνάση (έδρα: Vaduz, Liechtenstein), η ΑΡΙΟΝΑ ΕΛΛΑΣ Α.Ε., όπως και οι ακαδημαϊκοί σύμβουλοι αυτών, καθώς και ο Σύνδεσμος Υποτρόφων του Ιδρύματος Ωνάση.

Δηλώνω ότι ενημερώθηκα πλήρως αναφορικά με τα δικαιώματά μου πρόσβασης, ενημέρωσης, αντίρρησης, καθώς επίσης και του δικαιώματός μου να αιτούμαι εξηγήσεων για την επεξεργασία αυτών, σύμφωνα με τα όσα προβλέπονται στο Ν.2472/1997 απευθυνόμενος οποτεδήποτε στη διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου statsi.fph@onassis.org υπόψη κας Στέλλας Τάτση.

Τέλος, εφ’ όσον γίνει δεκτή η παρούσα αίτησή μου για την επιχορήγηση, με την παρούσα συναινώ σε πιθανή μελλοντική συμμετοχή μου σε επικοινωνιακές ενέργειες του Ιδρύματος Ωνάση με στόχο την προβολή του Προγράμματος Υποτροφιών ή Χορηγιών και Ενισχύσεων Μελών Συνδέσμου Υποτρόφων και στη χρήση του παραχθέντος υλικού από το Ίδρυμα Ωνάση, χωρίς οιονδήποτε περιορισμό.


 

ΕΑΝ ΕΠΙΘΥΜΕΙΤΕ ΝΑ ΕΚΤΥΠΩΣΕΤΕ ΤΗΝ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΤΟ ΑΡΧΕΙΟ ΣΑΣ ΠΑΤΗΣΤΕ ΤΩΡΑ CTRL+P

ΓΙΑ ΝΑ ΚΑΤΑΧΩΡΗΘΕΙ Η ΑΙΤΗΣΗ ΣΑΣ ΠΑΤΗΣΤΕ ΤΗΝ ΕΝΤΟΛΗ ΥΠΟΒΟΛΗΣ
(ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΟΡΙΣΤΙΚΗ ΥΠΟΒΟΛΗ ΤΗΣ ΑΙΤΗΣΗΣ ΔΕΝ ΕΧΕΤΕ ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΑΛΛΑΓΗΣ)

ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΠΙΤΥΧΗ ΥΠΟΒΟΛΗ ΤΗΣ ΑΙΤΗΣΗΣ ΘΑ ΕΜΦΑΝΙΣΘΕΙ ΣΤΗΝ ΟΘΟΝΗ ΤΟΥ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΗ ΣΑΣ ΣΧΕΤΙΚΗ ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗ ΑΠΟ ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ.
(ΔΕΝ ΘΑ ΠΑΡΑΛΑΒΕΤΕ ΣΧΕΤΙΚΟ E-MAIL)
ΠΑΡΑΚΑΛΕΙΣΘΕ ΝΑ ΣΗΜΕΙΩΣΕΤΕ ΤΟΝ ΑΡΙΘΜΟ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗΣ ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗΣ ΠΡΟΚΕΙΜΕΝΟΥ ΝΑ ΣΥΝΟΔΕΥΣΕΙ
ΤΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΣΑΣ.